近期，来自美国俄亥俄州 Good Samaritan 医院的 Javaheri 教授分享了一篇有关心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的病例，全文发表在 ACC 网站上，让我们来看一下。

心衰患者很容易合并睡眠呼吸暂停，并且两者都会降低射血分数。虽然现代医学发展迅猛，但仍有 50% 的心衰患者会合并睡眠呼吸暂停，后者指的是 呼吸暂停或者减弱 10 秒及以上。阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机制为颏舌肌松弛舌后缀，进而引起呼吸时气道塌陷。这种情况类似于 Müller’s 试验，当患者呼吸时，试图对抗已经关闭的上呼吸道。

所以，阻塞性呼吸暂停的实质就是气流缺失伴持续性胸腹呼吸运动。当这些活动重复且剧烈的出现时，胸腔内负压发生改变，缺氧与供氧、高碳酸血症与低碳酸血症交替性出现，患者觉醒，而在睡眠中交感神经兴奋性增加。

阻塞性睡眠呼吸暂停会刺激氧化应激，上调炎症级联反应，进而引起血管内皮功能障碍，增加了住院率与死亡率。

在心衰患者中，他们可能没有意思到自己的症状（如白天嗜睡等），所以他们即使发病很重也没有被诊断为 OSA。当心血管医师发现患者打鼾，肥胖，高血压，应考虑到 OSA 的可能。当然，即使以上症状没有出现，也不能将此病排除在外。

一些研究认为，睡眠中快速动眼睡眠（REM）期十分重要。在此阶段睡眠中，OSA 的疾病负担可能会增加，因为一些骨骼肌包括颏舌肌会松弛。因此，舌后坠会使阻塞性睡眠呼吸暂停频繁发生并延长时间。而后，血氧饱和度下降，交感神经活性上升。除此之外，两个最近的研究表明，REM 期睡眠呼吸暂停指数可预测高血压事件并与糖化血红蛋白上升有关。

重要的是，OSA 可以使用持续气道正压通气（CPAP）设备治疗。在一项大型研究中，心衰患者被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停并且正规治疗可以改善生存率，降低住院率和治疗支出。然而，在长期坚持使用正压通气（CPAP）也存在一定困难，下面的案例则说明了这些问题。

病例资料

患者 55 岁男性，打鼾，影响妻子入睡，现独睡。患者每晚约有 7.5 小时睡眠，因夜尿觉醒几次并很快再次入睡。患者日间无嗜睡感，无午睡习惯。在 Epworth 睡眠评分法中，得分为 6，大致正常（10 以内为正常）。患者吸烟，每日一包，无饮酒及咖啡习惯。

患者相关既往病史：高血压，2 型糖尿病，心肌梗死。目前治疗方案包括：β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、袢利尿剂、阿司匹林。最近的一次超声心动图检查显示左心室射血分数为 34%。

患者血压 110 / 70 mm Hg，脉搏 60 次 / 分，血氧饱和度为 94%，颈部周长为 17.2 英寸，BMI 35 kg/m²。心肺检查正常，无胫前水肿征。

虽然心衰患者可能会有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）两种风险，但患者的症状更符合阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的诊断。这些症状包括习惯性打鼾、肥胖、颈粗等。

事实上，多导睡眠图显示阻塞性睡眠呼吸暂停指数（AHI）为 33 / 每小时睡眠，最小饱和度为 5%，患者被诊断为严重 OSA。AHI 小于 5 被认为是正常，15～30 适中，> 30 / 每小时睡眠是重度 OSA。

尽管患者存在严重的睡眠中断，但是他白天并不嗜睡。这并不是一个不寻常的情况，因为有多个研究显示，患者心脏衰竭并发睡眠呼吸暂停不一定感到困倦，这与交感神经张力增加有关。

本期病例挑战的问题是：下列哪一项是该患者下一步的治疗方法？

 A. 夜间鼻导管吸氧

 B. 正压通气（CPAP）

 C. 辅助伺服通气 (ASV)

 D. 舌下神经刺激术

 E. 下颌前移装置

解析

在所有治疗方法中，CPAP 是最有效的。目前，心衰患者合并 OSA 并没有进行长期研究。辅助伺服通气 (ASV) 是用来治疗中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）。舌下神经刺激术是用来治疗那些没有合并心衰的 OSA 患者，也可以治疗难以耐受或者无法实施 CPAP 的患者。

下颌前移装置也是一种选择。已经有研究表明，下颌前移装置可以有效减少打鼾，改善高血压。在另一项研究中，它可以治疗心衰患者睡眠中呼吸不规律。所以正确答案为 B。

患者转移至实验室中进行 CPAP 滴定。空气压力由 5 cm 水柱开始滴定，逐步增加以消除睡眠呼吸暂停。当空气压力增加到 11 cm 水柱时，呼吸暂停指数（AHI）降低到 4，最低血氧饱和度提高到 90%。患者使用正压通气装置后，再也没有起夜。

目前，CPAP 治疗最大的问题是依从性。前 2 周坚持 CPAP 是长期坚持的一项重要指标。我们建议患者在 2 周内或更早的时间内进行随访。在前两周可能会出现一些问题，阻碍患者长期使用 CPAP 设备。这有可能涉及到面罩的舒适性、幽闭恐惧症、鼻塞、压力过大、呼气困难等。这些问题通常可以解决。CPAP 设备有多种接口，包括鼻枕面罩，鼻罩，全覆盖面罩（覆盖鼻腔和口腔）。

如果患者患有幽闭恐惧症，他可以使用最小尺寸的面罩或者使用脱敏治疗。如果发生鼻塞，可以使用类固醇药物。然而，一些心衰患者出现右心房压力升高，可能会出现鼻塞，特别是在仰卧位。此种情况下，可以使用局部血管收缩剂。有时，患者早起可能会出现口干，可以适当增加空气湿度。